Le retour à domicile après une hospitalisation est l’un des moments les plus risqués du parcours médicamenteux. Le traitement a souvent changé, l’ancien pilulier est parfois encore rempli sur la table de la cuisine, et l’ordonnance de sortie arrive avec des noms de médicaments que le patient ne reconnaît pas. Pour l’infirmier libéral, quelques réflexes suffisent à éviter l’essentiel des erreurs.
Pourquoi la sortie d’hôpital est un moment à risque
Pendant une hospitalisation, un traitement est presque toujours modifié : un médicament arrêté, un autre ajouté, une posologie ajustée, une spécialité remplacée par l’équivalent disponible au livret de l’hôpital. Au retour, trois sources coexistent : l’ancienne ordonnance du médecin traitant, l’ordonnance de sortie, et les boîtes déjà présentes au domicile.
Les erreurs typiques en découlent : un médicament arrêté à l’hôpital mais repris à la maison, un doublon entre une spécialité et son générique, un nouveau traitement oublié faute d’avoir été délivré. Le pilulier, s’il est refait sans comparaison, fige l’erreur pour toute la semaine.
La lettre de liaison : le document à demander en premier
Depuis le décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016, l’établissement remet au patient, le jour de sa sortie, une lettre de liaison, transmise le même jour au médecin traitant par messagerie sécurisée et versée au dossier médical partagé. Elle mentionne notamment :
- les traitements prescrits à la sortie ;
- les traitements arrêtés ou remplacés pendant le séjour, avec le motif ;
- la posologie et la durée des traitements ;
- les résultats en attente et les suites à donner.
C’est la pièce qui permet de distinguer un changement volontaire d’un oubli. Si le patient ne l’a pas, il faut la demander : au patient, à sa famille, au médecin traitant, ou dans le DMP s’il est alimenté.
La check-list du retour à domicile
1. Retirer l’ancien pilulier
Le premier geste est de mettre de côté tout pilulier préparé avant l’hospitalisation. Même s’il paraît encore valable, il correspond à un traitement qui n’existe plus. Les médicaments déconditionnés qu’il contient ne se remettent pas en boîte : ils sont rapportés à la pharmacie.
2. Rassembler les boîtes présentes au domicile
Faire l’inventaire des médicaments que le patient possède permet de repérer les traitements arrêtés qui risquent d’être repris par habitude. Ceux qui ne figurent plus sur l’ordonnance de sortie sont mis à part, avec l’accord du patient, en attendant l’avis du médecin.
3. Comparer ligne par ligne
Ancienne ordonnance, ordonnance de sortie, lettre de liaison : chaque médicament doit être retrouvé, et chaque différence expliquée. Une ligne disparue sans mention dans la lettre de liaison, un dosage modifié sans justification, un médicament présent en double sous deux noms différents : ce sont les signaux qui demandent un appel.
4. Lever les doutes avant de préparer
Le médecin traitant, le service hospitalier ou le pharmacien peuvent trancher. Il vaut mieux retarder la préparation de quelques heures que préparer une semaine entière sur une hypothèse.
5. Refaire le pilulier à partir du traitement validé
Une fois le traitement clarifié, le pilulier est refait entièrement, sans réutiliser les doses de l’ancien. C’est aussi le moment de vérifier les médicaments qui ne doivent pas être déconditionnés, souvent introduits à l’hôpital : voir notre article sur les médicaments à ne pas mettre dans un pilulier.
6. Expliquer au patient et à son entourage
Un patient qui ne comprend pas pourquoi « son » comprimé a disparu risque de le reprendre de lui-même. Quelques mots suffisent souvent : ce qui a été arrêté, ce qui a été ajouté, et pourquoi.
Le rôle de la conciliation médicamenteuse
La démarche décrite ci-dessus correspond à ce que la Haute Autorité de santé appelle la conciliation des traitements médicamenteux : un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. La HAS a publié un guide de mise en œuvre en établissement de santé, mis à jour en 2018. Certains établissements la réalisent à la sortie ; ce n’est pas systématique.
À domicile, elle repose de fait sur le trio médecin traitant, infirmier et pharmacien. Nous l’abordons sous l’angle de l’entrée en établissement dans notre article sur la conciliation médicamenteuse à l’entrée en EHPAD.
Quand l’ordonnance de sortie ne couvre pas tout
Il arrive que l’ordonnance de sortie ne reprenne que les traitements modifiés, en laissant de côté les traitements chroniques inchangés, ou que l’ordonnance habituelle du médecin traitant ait expiré entre-temps. Le pharmacien peut, sous conditions, dispenser un traitement chronique dont l’ordonnance renouvelable est expirée, pour une durée pouvant aller jusqu’à trois mois depuis la réforme de novembre 2024, en informant le médecin. Les stupéfiants en sont exclus. Cela laisse le temps d’obtenir une nouvelle ordonnance sans interruption de traitement.
Les dispositifs de suivi après hospitalisation
Le programme de retour à domicile de l’Assurance maladie (PRADO) organise le suivi de certains patients après une hospitalisation : chirurgie, insuffisance cardiaque, BPCO, AVC, personnes âgées notamment. Par ailleurs, la NGAP prévoit un acte de suivi infirmier après une décompensation d’insuffisance cardiaque ou une exacerbation de BPCO, coté AMI 5,8, avec une première visite dans les sept jours suivant la sortie.
Ce qu’une pharmacie partenaire peut prendre en charge
Quand la préparation des doses est confiée à l’officine, le retour d’hospitalisation suit un circuit clair : l’ordonnance de sortie est transmise, le pharmacien la compare au traitement antérieur qu’il connaît, signale les écarts, et prépare le nouveau pilulier ou les nouveaux sachets. L’infirmier n’a plus à refaire la semaine à la main, dans la voiture, entre deux visites.
La question à régler à l’avance, c’est le délai : qui prévient qui, et en combien de temps le nouveau pilulier est livré. C’est le même sujet que pour tout changement de traitement en cours de semaine.
Questions fréquentes
Que doit contenir la lettre de liaison de sortie ?
Depuis le décret du 20 juillet 2016, elle mentionne notamment les traitements prescrits à la sortie et les traitements arrêtés ou remplacés pendant le séjour, avec le motif. Elle est remise au patient et transmise le jour même au médecin traitant.
Faut-il jeter l’ancien pilulier au retour d’hospitalisation ?
Il ne faut pas le réutiliser tel quel. Les médicaments déconditionnés avant l’hospitalisation sont à rapporter à la pharmacie, et le pilulier doit être refait à partir de l’ordonnance de sortie.
Que faire si l’ordonnance de sortie et l’ancien traitement ne concordent pas ?
Repérer chaque écart, vérifier dans la lettre de liaison s’il est expliqué, et contacter le médecin traitant ou le service pour tout écart non justifié avant de préparer le pilulier.
Le pharmacien peut-il dépanner si l’ordonnance de sortie ne couvre pas un traitement chronique ?
Il peut, sous conditions, dispenser un traitement chronique dont l’ordonnance est expirée, jusqu’à trois mois, en informant le médecin. Les stupéfiants sont exclus.
Existe-t-il une cotation pour le suivi après hospitalisation ?
Oui pour certaines situations, comme le suivi après décompensation d’insuffisance cardiaque ou exacerbation de BPCO, coté AMI 5,8. Vérifiez les conditions auprès de votre CPAM.
Parlons de votre organisation
Un patient sort d’hospitalisation ? Transmettez-nous l’ordonnance de sortie : nous comparons avec le traitement précédent, signalons les écarts et préparons le nouveau pilulier. Appelez-nous au 01 34 04 83 21.
Cet article a une visée d’information générale et ne remplace ni l’avis du médecin prescripteur, ni les textes officiels, dont la version en vigueur fait foi. Informations vérifiées en octobre 2026.
