Un comprimé de trop dans l’alvéole du soir, une case vide, un pilulier livré au mauvais patient : l’erreur de pilulier arrive, même dans les organisations les plus rigoureuses. Ce qui fait la différence, c’est la réaction dans l’heure qui suit, puis ce que l’on fait pour qu’elle ne se reproduise pas. Voici la conduite à tenir, du domicile jusqu’à la déclaration.
Les erreurs les plus fréquentes
- Erreur de médicament : un comprimé à la place d’un autre, souvent entre deux formes qui se ressemblent.
- Erreur de dose : un comprimé en trop, en moins, ou un mauvais dosage.
- Erreur de moment : un médicament du matin placé le soir.
- Erreur de patient : deux piluliers inversés, notamment dans un couple ou en établissement.
- Traitement non à jour : un médicament arrêté encore présent, un nouveau traitement absent, après un changement d’ordonnance.
- Omission : une alvéole vide, une dose non prise.
Dans l’immédiat : protéger le patient
Si l’erreur est découverte avant la prise
Ne pas administrer la dose concernée. Mettre le pilulier de côté, sans corriger à la main les autres alvéoles. Prévenir la personne qui a préparé : le cabinet ou la pharmacie. Obtenir une dose correcte pour la prise suivante.
Si la dose erronée a été prise
- Évaluer l’état du patient : conscience, comportement, tension, glycémie si nécessaire.
- Identifier précisément ce qui a été pris : nom, dosage, nombre, heure.
- Contacter sans attendre le médecin traitant ou le centre antipoison, qui évaluent le risque selon le médicament et la dose.
- En cas de signe de gravité, appeler le 15.
- Assurer la surveillance demandée et la tracer.
Certaines erreurs sont plus dangereuses que d’autres : anticoagulants, antidiabétiques, médicaments cardiaques, psychotropes, opioïdes. Une dose en trop de l’un de ces médicaments justifie toujours un avis médical.
Informer le patient et son entourage
Le Code de la santé publique pose le principe de l’information du patient sur tout dommage associé aux soins. L’annonce doit être rapide, claire, sans minimiser ni dramatiser : ce qui s’est passé, ce qui a été fait, ce qui va être surveillé. C’est aussi le meilleur moyen de préserver la confiance.
Préserver les éléments
Avant de jeter quoi que ce soit, conserver le pilulier ou le sachet concerné, son étiquette, et noter les circonstances. Ce sont ces éléments qui permettront de comprendre l’origine de l’erreur. Un pilulier corrigé et rempli à nouveau ne dit plus rien.
Déclarer : ce qui est obligatoire
Les événements indésirables graves associés aux soins
Un événement indésirable grave associé à des soins (EIGS) est un événement inattendu au regard de l’état de santé du patient, qui entraîne un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou un déficit fonctionnel permanent probable. Sa déclaration à l’ARS est obligatoire pour tous les professionnels de santé, y compris en exercice libéral.
Elle se fait sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, signalement.social-sante.gouv.fr, en deux temps :
- un premier volet, sans délai ;
- un second volet, avec l’analyse des causes et le plan d’action, dans les trois mois.
Les données transmises sont pseudonymisées. La démarche a pour objet l’amélioration de la sécurité, pas la sanction.
Les erreurs liées au médicament lui-même
Lorsque l’erreur trouve son origine dans le médicament, par exemple deux conditionnements trop semblables ou une information confuse, elle peut être signalée à l’ANSM via le même portail. Le dispositif couvre les erreurs avérées, potentielles ou interceptées. Un effet indésirable survenu à la suite d’une erreur relève de la pharmacovigilance.
Les autres erreurs
La grande majorité des erreurs de pilulier sont interceptées à temps ou sans conséquence grave. Elles ne relèvent pas de la déclaration obligatoire, mais elles sont les plus précieuses pour progresser : elles révèlent les failles avant qu’un accident se produise. Les tracer et les analyser en interne, c’est la base de toute démarche qualité.
Analyser pour éviter la récidive
Une erreur a presque toujours plusieurs causes. Les questions utiles :
- à quelle étape est-elle survenue : prescription, transmission, préparation, contrôle, livraison, administration ?
- la préparation a-t-elle été faite dans de bonnes conditions, sans interruption ?
- un double contrôle était-il prévu, et a-t-il eu lieu ?
- le changement de traitement a-t-il été transmis à temps ?
- l’étiquette permettait-elle d’identifier le contenu sans ambiguïté ?
Les réponses débouchent sur des actions concrètes : un circuit de transmission des ordonnances plus clair, un contrôle supplémentaire sur les médicaments à risque, un changement de support. En EHPAD, cette démarche répond aux attentes du référentiel HAS : voir notre article sur le critère 3.6.2 et sur les erreurs fréquentes du circuit du médicament.
Qui est responsable ?
La réponse dépend de l’étape où l’erreur s’est produite. La préparation réalisée en officine engage le pharmacien qui l’a effectuée. L’infirmier reste responsable de l’administration et du contrôle au moment de la prise. Nous avons détaillé ce partage dans notre article sur la responsabilité de l’IDEL dans la préparation des piluliers.
Ce qui réduit le risque à la source
Les organisations qui ont le moins d’erreurs combinent généralement une préparation à l’abri des interruptions, un contrôle systématique en sortie, des doses identifiées de façon lisible et une traçabilité qui permet de remonter à chaque étape. C’est l’un des arguments de la préparation automatisée, suivie d’un contrôle de chaque sachet : voir notre comparatif PDA automatisée et PDA manuelle.
Questions fréquentes
Que faire si un patient a pris une dose en trop ?
Évaluer son état, identifier précisément ce qui a été pris, et contacter sans attendre le médecin ou le centre antipoison. En cas de signe de gravité, appeler le 15.
Faut-il déclarer toutes les erreurs de pilulier ?
Les événements indésirables graves associés aux soins doivent être déclarés à l’ARS. Les autres erreurs, y compris celles qui ont été interceptées à temps, gagnent à être tracées et analysées en interne pour éviter qu’elles se reproduisent.
Qu’est-ce qu’un EIGS ?
Un événement indésirable grave associé à des soins est un événement inattendu au regard de l’état de santé du patient, qui entraîne un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou un déficit fonctionnel permanent probable.
Où déclarer un événement indésirable grave ?
Sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, signalement.social-sante.gouv.fr. Le premier volet est transmis sans délai, le second, avec l’analyse et le plan d’action, dans les trois mois.
Faut-il prévenir le patient et sa famille ?
Oui. L’information du patient sur un dommage lié aux soins est un principe posé par le Code de la santé publique. Elle doit être loyale, claire et donnée rapidement.
Parlons de votre organisation
Une anomalie dans un pilulier que nous avons préparé ? Appelez-nous immédiatement : nous identifions la cause, reprenons les doses et vous transmettons notre analyse. Appelez-nous au 01 34 04 83 21.
Cet article a une visée d’information générale et ne remplace ni l’avis du médecin prescripteur, ni les textes officiels, dont la version en vigueur fait foi. Informations vérifiées en octobre 2026.
